Verwijzingen

Patiënt

Patiënt is

Volwassene

Kind

Beste collega,

Tandartsen binnen onze praktijk, die gespecialiseerd zijn in zorg leveren voor de angstige volwassen patiënt, kunnen momenteel geen nieuwe patiënten zien. De druk op de agenda is te hoog waardoor we helaas hebben moeten besluiten om voorlopig geen angstige volwassenen te kunnen behandelen. Dit geldt niet voor angstige kinderen omdat zij gezien worden door een grotere groep gespecialiseerde tandartsen binnen onze praktijk. De angstige kinderen kunt u dus blijven verwijzen.

Daarnaast willen wij u erop attenderen dat wij de afgelopen jaren veel verwezen volwassen patiënten hebben gezien, met uitgebreide psychische problematiek. We merken dat wij niet de gepaste zorg kunnen leveren aan deze patiëntengroep. Wij hebben intern niet de mogelijkheid om patiënten te begeleiden in samenwerking met medisch psychologen. Wij vragen u dan ook om deze patiëntengroep te verwijzen naar een CBT bij u in de buurt.

Mocht onze agenda in de toekomst weer de mogelijkheid bieden om zorg te verlenen aan angstige volwassenen dan brengen wij u hiervan op de hoogte.

Patiënt

Voorletters*

Voornaam*

Achternaam*

Geboortedatum*

Adres*

Straat en huisnummer Postcode Plaats

Telefoonnummer*

Alternatief telefoonummer

E-mailadres*

BSN of COA nummer*

Hoeveel m-codes heeft patiënt dit kalenderjaar al verbruikt? Dit is van belang i.v.m een eventuele aanvraag bij de zorgverzekeraar. Graag aangeven hoeveel m01 en m03.

Gegevens verwijspraktijk

Praktijknaam*

Naam verwijzer*

E-mailadres verwijspraktijk*

Zorgmail

Telefoonnummer*

Reden verwijzing

Wat is uw voornaamste reden van verwijzing?*

Wat is uw zorgvraag?*

Waar treft u cariës aan?*

Is er angst in de tandheelkundige setting?*

Is er medicatie en/of of pijnbestrijding voorgeschreven?*

Vindt u dat er sprake is van spoed?*

Merkt u bijzondere gedragskenmerken?

Ja

Nee

Welke bijzondere gedragskenmerken merkt u?*

Zijn er bijzonderheden in de thuis situatie?*

Wanneer is de patiënt voor het laatst regulier behandeld?*

Wat lukt er niet tijdens regulier behandelen / waar loopt de patiënt tegenaan?*

Welke wen/angstreductietechnieken zijn er toegepast?*

Is er psychische problematiek bij de patiënt?*

Is er alleen sprake van tandheelkundige angst of is patiënt in andere settingen ook angstig?*

Is er een verstandelijke beperking?*

Is er te communiceren met patiënt?*

Anamnese patiënt

ASA*

Medicijngebruik*

Bijzonderheden*

Behandeldossier & röntgenfoto’s

In verband met het aanvragen van een machtiging bij de zorgverzekeraar ontvangen wij graag het behandeldossier met röntgenfoto’s (indien gemaakt).

Sleep bestanden hierheen of

Toegestane bestandstypen: jpg, gif, png, doc, docx, pdf, Max. bestandsgrootte: 8 MB.

Behandeldossier & röntgenfoto’s

Wij zullen de patiënt zelf oproepen voor een intake.

Nadat de patiënt bij ons is af behandeld, zullen wij u middels een verslag informeren en uw patiënt retour verwijzen naar u.

Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier

Geen titel*

Na afbehandelen zorgvraag retour eigen tandarts

Na afbehandelen zorgvraag en uitgebreide wen-sessies retour eigen tandarts

Na afbehandelen zorgvraag overname patiënt Tandartsenpraktijk Haren

Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier

Geen titel

Patiënt

Patiënt

Gegevens verwijspraktijk

Reden verwijzing

Anamnese patiënt

Behandeldossier & röntgenfoto’s

Behandeldossier & röntgenfoto’s

Contactinformatie